Generic Trimethoprim

Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Handelsname Cotrim®, Eusaprim® oder generisch) ist ein Kombinationsantibiotikum zur Behandlung bakterieller Infektionen mit empfindlichen Erregern bei Erwachsenen und Kindern. Es wird eingesetzt bei Harnwegsinfektionen, akuter Otitis media, akuter Exazerbation der chronischen Bronchitis, Reisediarrhö, Shigellose, Typhus abdominalis sowie zur Prophylaxe und Behandlung der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie. Trimethoprim und Sulfamethoxazol hemmen nacheinander zwei aufeinanderfolgende Schritte der bakteriellen Folsäuresynthese: Sulfamethoxazol blockiert die Dihydropteroatsynthase und Trimethoprim die Dihydrofolatreduktase. Diese sequenzielle Blockade führt zu einer synergistischen bakteriziden Wirkung und reduziert die Entwicklung von Resistenzen.

Übliche Erwachsenendosis: Die Standarddosierung für die meisten Infektionen beträgt 400 mg Sulfamethoxazol und 80 mg Trimethoprim zweimal täglich (entsprechend einer Tablette zu 400/80 mg alle 12 Stunden). Bei schweren Infektionen und zur Behandlung der Pneumocystis-Pneumonie wird die doppelte Stärke von 800 mg Sulfamethoxazol und 160 mg Trimethoprim zweimal täglich eingesetzt. Die 400/80-mg-Tablette ist die Standardstärke, die 800/160-mg-Tablette die doppelte Stärke (auch als forte bezeichnet). Die Tabletten werden unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit zu oder nach den Mahlzeiten eingenommen, um die gastrointestinale Verträglichkeit zu verbessern. Die Behandlungsdauer beträgt bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen 3 bis 5 Tage, bei anderen Infektionen 5 bis 14 Tage. Bei der Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe werden üblicherweise 800/160 mg täglich oder dreimal wöchentlich verabreicht. Bei schwerer Niereninsuffizienz ist eine Dosisreduktion erforderlich.

Darreichungsform: Tabletten in zwei Stärken: 400 mg Sulfamethoxazol und 80 mg Trimethoprim (weiß, rund, flach, mit Bruchkerbe und Prägung) sowie 800 mg Sulfamethoxazol und 160 mg Trimethoprim (weiß, länglich, mit Bruchkerbe und Prägung). Erhältlich in Packungen zu 10, 20 und 30 Tabletten. Zusätzlich als Suspension zum Einnehmen (200/40 mg pro 5 ml) und als Konzentrat zur Infusionszubereitung verfügbar.

Wirkungseintritt: Maximale Plasmakonzentrationen werden etwa 1 bis 4 Stunden nach oraler Einnahme erreicht. Eine klinisch bedeutsame Besserung der Infektionssymptome wie Fieber und Schmerzen tritt innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Therapiebeginn ein. Die volle therapeutische Wirkung wird bei kontinuierlicher Einnahme über mehrere Tage erreicht.

Wirkdauer: Die Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa 9 bis 11 Stunden für Sulfamethoxazol und etwa 8 bis 10 Stunden für Trimethoprim. Die zweimal tägliche Gabe gewährleistet durchgehend therapeutische Konzentrationen über 24 Stunden. Beide Wirkstoffe werden teils hepatisch metabolisiert, teils unverändert renal ausgeschieden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sind Dosisanpassungen erforderlich.

Empfehlung zu Alkohol: Alkoholkonsum sollte während der Behandlung mit Cotrimoxazol eingeschränkt oder vermieden werden. Obwohl keine disulfiram-ähnliche Reaktion bekannt ist, kann Alkohol die gastrointestinalen Nebenwirkungen von Cotrimoxazol wie Übelkeit und Erbrechen verstärken und die Leberfunktion belasten. Zudem kann Alkohol die Immunfunktion beeinträchtigen und die körpereigene Infektabwehr schwächen.

Häufigste Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Durchfall sind die häufigsten Nebenwirkungen. Hautausschläge, Pruritus und Photosensitivität treten häufig auf und können auf die Sulfonamidkomponente zurückgeführt werden. Schwere Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse und DRESS-Syndrom sind seltene, aber lebensbedrohliche Komplikationen und erfordern einen sofortigen Therapieabbruch. Hämatologische Nebenwirkungen wie Leukopenie, Thrombozytopenie und Agranulozytose können auftreten, insbesondere bei längerer Anwendung und bei Patienten mit Folsäuremangel. Hyperkaliämie kann durch die Trimethoprim-Komponente verursacht werden, besonders bei höheren Dosen und bei eingeschränkter Nierenfunktion. Nierenfunktionsstörungen mit Kristallurie können bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr auftreten; eine ausreichende Hydratation während der Therapie ist essenziell. Cotrimoxazol ist kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz, schwerer Leberinsuffizienz, akuter Porphyrie und bekannten Blutdyskrasien.

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Was ist Co-trimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)?

Co-trimoxazol ist die fixe Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol, zwei Antibiotika, die sich gegenseitig in ihrer Wirkung gegen Bakterien ergänzen. Beide greifen in denselben Stoffwechselweg der Folsäuresynthese ein, nur an unterschiedlichen Stellen. Sulfamethoxazol blockiert den Einbau von para-Aminobenzoesäure in Dihydrofolsäure, Trimethoprim hemmt das nächste Enzym, die Dihydrofolatreduktase, die daraus Tetrahydrofolsäure macht. Doppelt blockiert bricht die bakterielle DNA-Synthese zusammen, und die Keime sterben ab. Diese Kombination ist seit über fünfzig Jahren im Einsatz und deckt ein breites Spektrum von Harnwegsinfekten über Atemwegsinfektionen bis hin zur Pneumocystis-Pneumonie ab.

Die Wirkung setzt innerhalb von ein bis zwei Stunden ein, und die Bakterien werden innerhalb von 24 bis 48 Stunden abgetötet. Die volle klinische Besserung – Fieberfreiheit, Nachlassen des Harndrangs, Verschwinden des eitrigen Auswurfs – tritt nach etwa drei bis fünf Tagen ein. Die Therapiedauer beträgt in der Regel fünf bis vierzehn Tage, je nach Infektion, und sollte nicht vorzeitig abgebrochen werden, auch wenn die Symptome verschwunden sind. Co-trimoxazol ist kein Mittel für leichte Erkältungen, sondern ein gezieltes Antibiotikum für nachgewiesene bakterielle Infektionen, bei denen die Resistenzlage den Einsatz rechtfertigt.

Die Dosierung richtet sich nach der Infektion und den verfügbaren Stärken. Die 400/80-mg-Tablette enthält 400 mg Sulfamethoxazol und 80 mg Trimethoprim und wird in der Regel zweimal täglich eingenommen. Die 800/160-mg-Tablette ist die doppelte Stärke, die Forte-Variante, die bei schwereren Infektionen oder zur Verbesserung der Compliance einmal täglich oder ebenfalls zweimal täglich gegeben wird. Die Tabletten werden unzerkaut mit einem Glas Wasser geschluckt, vorzugsweise mit einer Mahlzeit, um Magen-Darm-Beschwerden zu reduzieren, und immer mit ausreichend Flüssigkeit, um eine Kristallurie zu verhindern.

Wirkweise und Pharmakologie

Sulfamethoxazol ist ein Sulfonamid, das als Strukturanalogon der para-Aminobenzoesäure die Dihydropteroatsynthase hemmt und so die Bildung von Dihydrofolsäure blockiert. Trimethoprim ist ein Diaminopyrimidin, das selektiv die bakterielle Dihydrofolatreduktase hemmt und so die Umwandlung von Dihydrofolsäure in Tetrahydrofolsäure verhindert. Beide Schritte sind essenziell für die Synthese von Purinen und Thymidin, den Bausteinen der bakteriellen DNA. Das Zusammenspiel der beiden Wirkstoffe ist nicht additiv, sondern synergistisch – die Kombination senkt die minimalen Hemmkonzentrationen um ein Vielfaches und durchbricht die Resistenzmechanismen, die gegen einen einzelnen Wirkstoff bestehen könnten.

Das Wirkspektrum umfasst Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Pneumocystis jirovecii. Auch gegen Toxoplasma gondii und einige atypische Mykobakterien ist die Kombination wirksam. Die Resistenzen nehmen zu, vor allem bei Enterobakterien, und in Regionen mit hohen Resistenzraten wird Co-trimoxazol bei Harnwegsinfekten nur noch nach Antibiogramm eingesetzt. Die Pharmakokinetik beider Wirkstoffe ist gut aufeinander abgestimmt. Sulfamethoxazol wird nach oraler Einnahme zu etwa 90 Prozent resorbiert, die maximale Plasmakonzentration wird nach zwei bis vier Stunden erreicht. Trimethoprim wird etwas schneller resorbiert, die maximale Konzentration liegt bei etwa einer bis zwei Stunden. Beide werden überwiegend renal ausgeschieden, und die Halbwertszeiten liegen bei neun bis elf Stunden für Sulfamethoxazol und acht bis zehn Stunden für Trimethoprim, was die zweimal tägliche Gabe ermöglicht. Bei Niereninsuffizienz ist die Clearance verlangsamt, und die Dosis muss reduziert werden, um Akkumulation und Toxizität zu vermeiden.

Anwendung von Co-trimoxazol

Nehmen Sie die Tablette zweimal täglich ein, morgens und abends, mit einem vollen Glas Wasser. Die Flüssigkeitszufuhr während der Therapie muss ausreichend sein – mindestens zwei Liter pro Tag –, um die renale Ausscheidung des Sulfamethoxazols zu fördern und die Bildung von Kristallen im Urin zu verhindern. Die Einnahme zu den Mahlzeiten reduziert Magen-Darm-Beschwerden und beeinträchtigt die Resorption nicht wesentlich. Bei der 400/80-mg-Tablette werden zwei Tabletten als Einzeldosis genommen, bei der 800/160-mg-Tablette eine Tablette als Einzeldosis, jeweils zweimal täglich. Die 800/160-mg-Tablette ist die Forte-Stärke, die bei schwereren Infektionen oder zur Reduzierung der Tablettenlast eingesetzt wird, aber bei älteren Patienten und eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis individuell angepasst werden.

Wenn Sie eine Dosis vergessen haben, nehmen Sie sie ein, sobald Sie daran denken, es sei denn, es ist fast Zeit für die nächste Dosis. Dann lassen Sie die vergessene Dosis aus und nehmen die nächste planmäßige Tablette. Verdoppeln Sie nicht. Eine Doppeldosis erhöht die Toxizität, insbesondere das Risiko für Knochenmarksuppression und schwere Hautreaktionen, ohne die antibakterielle Wirkung zu verbessern. Die Therapiedauer muss eingehalten werden, und bei Unverträglichkeit oder allergischen Reaktionen muss das Medikament sofort abgesetzt und ein Arzt kontaktiert werden. Co-trimoxazol ist nicht für die Behandlung viraler Infekte oder unkomplizierter Erkältungen geeignet.

Nebenwirkungen von Co-trimoxazol

Gastrointestinale Beschwerden sind die häufigsten Nebenwirkungen und treten bei etwa 5 bis 10 Prozent der Patienten auf. Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Durchfall sind meist mild und klingen nach den ersten Tagen ab. Die Einnahme zu den Mahlzeiten reduziert die Symptome erheblich. Bei schwerem, wässrigem Durchfall mit Fieber muss eine pseudomembranöse Kolitis ausgeschlossen werden, eine seltene, aber gefährliche Komplikation jeder Antibiotikatherapie.

Schwere Hautreaktionen – das ist die gefürchtetste Nebenwirkung von Sulfonamiden. Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse treten mit einer Häufigkeit von etwa 1 zu 10.000 bis 1 zu 100.000 auf, sind aber lebensbedrohlich. Erste Anzeichen sind Hautausschlag, Blasenbildung, Schleimhauterosionen im Mund und an den Augen, sowie grippeähnliche Symptome. Bei diesen Zeichen muss das Medikament sofort abgesetzt und ein Notarzt verständigt werden. Die Gefahr schwerer Hautreaktionen ist der Grund, warum Co-trimoxazol bei älteren Patienten, insbesondere in Kombination mit anderen Medikamenten, mit Zurückhaltung eingesetzt wird.

Knochenmarksuppression – Trimethoprim hemmt die Dihydrofolatreduktase auch in menschlichen Zellen, und bei längerer Therapie oder hohen Dosen kann es zu einer reversiblen Verminderung der weißen Blutkörperchen, der Blutplättchen und des Hämoglobins kommen. Blutbildkontrollen sind bei einer Therapiedauer über zwei Wochen obligatorisch. Folsäure kann die Knochenmarksuppression verhindern, ohne die antibakterielle Wirkung wesentlich zu beeinträchtigen, und wird bei Langzeittherapie oder bei Risikopatienten oft begleitend gegeben. Hyperkaliämie – Trimethoprim blockiert die renalen Natriumkanäle ähnlich wie kaliumsparende Diuretika und kann bei älteren Patienten, Diabetikern und bei gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern zu einem gefährlichen Anstieg des Kaliumspiegels führen. Kalium sollte vor Therapiebeginn und bei Risikopatienten während der Therapie kontrolliert werden.

Risikogruppen (ältere Menschen, Schwangerschaft)

Schwangerschaft und Stillzeit – Co-trimoxazol passiert die Plazenta und geht in die Muttermilch über. Im ersten Trimenon ist es wegen des Risikos von Neuralrohrdefekten durch den Folsäureantagonismus kontraindiziert. Im zweiten und dritten Trimenon kann es zu Hyperbilirubinämie und Kernikterus beim Neugeborenen führen, wenn es kurz vor der Geburt eingenommen wird. Während der gesamten Schwangerschaft sollte Co-trimoxazol nur eingesetzt werden, wenn es keine sicherere Alternative gibt und die Infektion lebensbedrohlich ist. Stillen: Das Medikament geht in die Muttermilch über und sollte bei Neugeborenen und Frühgeborenen nicht angewendet werden, bei älteren Säuglingen ist die Gabe mit Vorsicht möglich.

Ältere Patienten über 65 Jahre haben ein erhöhtes Risiko für schwere Hautreaktionen, Knochenmarksuppression und Hyperkaliämie. Die Dosis sollte an die Nierenfunktion angepasst werden, und die Therapiedauer sollte so kurz wie möglich sein. Kalium und Blutbild müssen engmaschig kontrolliert werden. Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz, Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min, sollten Co-trimoxazol nur in reduzierter Dosis erhalten, und die Spiegel von Sulfamethoxazol und Trimethoprim sollten kontrolliert werden, wenn die Therapie länger als einige Tage dauert. Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz oder vorbestehenden Blutbildveränderungen sollten Co-trimoxazol nicht erhalten.

Wechselwirkungen mit Alltagsaktivitäten (Autofahren, Alkohol)

Autofahren ist unter Co-trimoxazol problemlos möglich. Es gibt keine zentralnervösen Effekte, die die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen. Alkohol hat keine direkte Wechselwirkung mit den Wirkstoffen, aber während einer fieberhaften Infektion sollte Alkohol gemieden werden, weil er das Immunsystem schwächt und die gastrointestinalen Nebenwirkungen verstärken kann. Die Flüssigkeitszufuhr von mindestens zwei Litern pro Tag ist entscheidend, um die renale Ausscheidung zu fördern und die Bildung von Kristallen im Urin zu verhindern. Bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr kann Sulfamethoxazol in den Nierentubuli auskristallisieren und zu Hämaturie, Oligurie und Nierenversagen führen.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Warfarin und andere orale Antikoagulanzien – Co-trimoxazol kann die INR drastisch erhöhen und schwere Blutungen auslösen. Die Kombination erfordert eine engmaschige INR-Kontrolle und eine Reduktion der Warfarin-Dosis um 30 bis 50 Prozent. NOAKs werden ebenfalls beeinflusst, und die gleichzeitige Gabe sollte mit Vorsicht und unter Kontrolle der Nierenfunktion erfolgen. Methotrexat – die Kombination mit Trimethoprim potenziert die Knochenmarksuppression und kann zu schweren Panzytopenien führen. Die gleichzeitige Gabe ist kontraindiziert, und zwischen der letzten Methotrexat-Dosis und dem Beginn von Co-trimoxazol sollten mindestens 48 Stunden liegen.

ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker – Trimethoprim blockiert die renalen Natriumkanäle und kann in Kombination mit diesen Medikamenten eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie auslösen. Kaliumspiegel vor Therapiebeginn und alle zwei bis drei Tage während der Therapie kontrollieren, und bei einem Anstieg über 5,5 mmol/l das Medikament absetzen. Sulfonylharnstoffe – Co-trimoxazol kann die blutzuckersenkende Wirkung dieser Antidiabetika verstärken und Hypoglykämien auslösen. Blutzucker engmaschig kontrollieren und die Dosis des Sulfonylharnstoffs gegebenenfalls reduzieren. Phenytoin – Co-trimoxazol hemmt den Abbau von Phenytoin und kann toxische Spiegel verursachen. Die Kombination sollte vermieden oder der Phenytoin-Spiegel kontrolliert werden.

Alternative Optionen

Co-trimoxazol ist ein bewährtes Antibiotikum, aber für viele Infektionen gibt es heute Alternativen mit günstigerem Nebenwirkungsprofil.

Trimethoprim allein – bei unkomplizierten Harnwegsinfekten reicht Trimethoprim als Monosubstanz in Dosen von 200 mg zweimal täglich oft aus. Es hat ein geringeres Allergierisiko als die Kombination mit Sulfamethoxazol und verursacht keine schweren Hautreaktionen. Für Patienten mit Sulfonamid-Allergie ist Trimethoprim die logische Alternative.

Nitrofurantoin – ein lokal im Harntrakt wirkendes Antibiotikum, das bei unkomplizierten Harnwegsinfekten erste Wahl ist und keine systemischen Resistenzprobleme verursacht. Es wird über fünf bis sieben Tage eingenommen und ist für die Langzeittherapie und die Behandlung von Pyelonephritiden nicht geeignet.

Fosfomycin-Trometamol – eine Einmaldosis von 3 Gramm als Granulat, das in Wasser aufgelöst und vor dem Schlafengehen eingenommen wird. Es ist hochwirksam gegen die meisten Erreger von Harnwegsinfekten und hat ein minimales Resistenzrisiko. Für Schwangere ist es das Mittel der Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfekten.

Cephalosporine wie Cefuroxim oder Cefixim – sie decken ein ähnliches Spektrum ab wie Co-trimoxazol, haben aber ein geringeres Risiko für schwere Hautreaktionen und sind bei Sulfonamid-Allergie die erste Wahl. Für Atemwegsinfektionen sind sie oft besser verträglich und gleich wirksam.

INN, Markennamen und Einstufung in Deutschland

INN (Internationaler Freiname): Trimethoprim und Sulfamethoxazol (Co-trimoxazol)
Verfügbare Markennamen in Deutschland: Cotrim (verschiedene Hersteller), Trimethoprim/Sulfamethoxazol-ratiopharm, Cotrimoxazol AL, Cotrimoxazol AbZ, Eusaprim (einige Länder), diverse Generika
ATC-Code: J01EE01
Formen und Stärken: Tabletten zu 400/80 mg und 800/160 mg; Suspension für Kinder
Hersteller: Diverse Generikahersteller
Registrierungsstatus in Deutschland: Registriert
Einstufung: Verschreibungspflichtig (Rx)

Die richtige Dosierung wählen

400/80 mg zweimal täglich ist das Standardschema für unkomplizierte Harnwegsinfekte und leichtere Atemwegsinfektionen. 800/160 mg zweimal täglich ist die Forte-Dosis für schwerere Infektionen, einschließlich Pneumocystis-Pneumonie, bei der die Dosis nach Körpergewicht berechnet und deutlich höher angesetzt wird. Bei Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance zwischen 15 und 30 ml/min wird die Dosis halbiert, bei Clearance unter 15 ml/min ist das Medikament kontraindiziert. Die Flüssigkeitszufuhr von mindestens zwei Litern pro Tag ist integraler Bestandteil der Therapie, und Kalium sowie Blutbild müssen bei einer Therapiedauer über eine Woche kontrolliert werden.

Die Tablette wird unzerkaut mit einem vollen Glas Wasser eingenommen. Die 400/80-mg-Tablette ist die Standardstärke, die 800/160-mg-Tablette die Forte-Stärke für schwerere Infektionen oder zur Reduzierung der Tablettenlast. Bei älteren Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern oder Kaliumsparenden Diuretika muss die Dosis individuell angepasst und die Kaliumwerte müssen engmaschig kontrolliert werden. Die Therapiedauer beträgt in der Regel fünf bis vierzehn Tage, und bei schweren Hautreaktionen oder Blutbildveränderungen muss das Medikament sofort abgesetzt werden.

In Deutschland ist Co-trimoxazol verschreibungspflichtig. Über unsere Apotheke können Sie Trimethoprim/Sulfamethoxazol 400/80 mg und 800/160 mg ohne Rezept kaufen und in diskreter Verpackung in ganz Deutschland erhalten.

Häufig gestellte Fragen

Kann ich nach der Einnahme von Co-trimoxazol Auto fahren?
Ja, es gibt keine Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit.

Was mache ich, wenn ich eine Dosis vergesse?
Nehmen Sie die Tablette ein, sobald Sie daran denken, es sei denn, es ist fast Zeit für die nächste Dosis. Dann auslassen und mit dem normalen Zeitplan fortfahren. Verdoppeln Sie nicht.

Warum muss ich so viel trinken unter Co-trimoxazol?
Sulfamethoxazol kann in den Nierentubuli auskristallisieren und zu Nierenversagen führen. Mindestens zwei Liter Flüssigkeit pro Tag halten den Urin verdünnt und verhindern die Kristallbildung.

Kann Co-trimoxazol schwere Hautausschläge verursachen?
Ja, schwere Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom sind seltene, aber gefährliche Nebenwirkungen. Bei ersten Anzeichen von Hautausschlag, Blasen oder Schleimhauterosionen müssen Sie das Medikament sofort absetzen und einen Arzt aufsuchen.

Kann ich Co-trimoxazol mit Blutdruckmedikamenten einnehmen?
Mit ACE-Hemmern und Sartanen nur unter engmaschiger Kaliumkontrolle, weil die Kombination zu gefährlich hohen Kaliumspiegeln führen kann. Besprechen Sie die Einnahme mit Ihrem Arzt und lassen Sie Ihr Kalium regelmäßig kontrollieren.

Lieferinformationen für Deutschland

Wir versenden Co-trimoxazol 400/80 mg und 800/160 mg in alle Bundesländer. Die Lieferzeiten variieren je nach Ihrer Region:

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• Sachsen (Dresden, Leipzig, Chemnitz): 5 bis 9 Tage
• Sachsen-Anhalt (Magdeburg, Halle): 5 bis 9 Tage
• Schleswig-Holstein (Kiel, Lübeck, Flensburg): 5 bis 9 Tage
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